多頁表格樣例

選擇您的約會類型：*
- 選項1
- 選項2
患者全名*
首先，姓
出生日期
MM斜杠DD斜杠YYYY
年齡
請輸入一個來自的號碼 0 至 100.
次要患者確認
- 通過選中此框，我確認我已閱讀以上信息，並將通讀18歲以下患者的信息。 *
手機號碼
我們可以留言嗎？
- 是
- 沒有
家庭電話號碼
合法的郵件地址
首選聯繫方式：
- 電子郵件
- 電話
家庭地址
街道地址地址線2 城市州郵政區號
职业
緊急聯絡名字
關係
緊急聯絡電話
短信/短信通知

FCHC（通過其安全的供應商短信服務）可以通過SMS短信與您聯繫。發短信可能包括約會提醒和其他與護理有關的消息。您的電話號碼永遠不會透露給外界。要選擇退出短信，我可以隨時回复“停止”或向FCHC提供書面通知。
確認TEXT / SMS / Out Out*
- 我承認並理解，我可以通過隨時回复STOP或向FCHC提供書面通知來退出短信。 *
請在框中輸入您的姓名首字母以確認上述有關退出短信/短信的信息。

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MedAb頁面
藥物流產-已收到*
- 複選框1

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ProcAb頁面
程序性流產-已收到*
- 複選框2

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根據您到目前為止所查看的信息，您對哪種類型的墮胎感興趣？
- 選項1
- 選項2
- 選項3
- 選項4
備註： 您的上述回答並沒有使您從事任何特定類型的墮胎程序。您將與我們團隊的成員進一步討論，他們將親自與您合作，以評估您可以使用哪些選項。

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披露替代方案，收益和風險
請閱讀以下內容並選中下面的框，以表明您已收到此信息。

您也可以在此處獲取此文檔的PDF。（English / 西班牙語)
“墮胎治療的好處和風險”
我承認已收到有關替代方案，收益，風險和副作用的披露。*
- 複選框4

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醫療授權和同意書
如果您想查看同意書的PDF副本，可以在此處找到（English/西班牙語).

請在每個聲明後面的方框中輸入您的姓名縮寫，以表示同意和/或確認理解。
第一部分：一般信息
作為患者，我有權接收有關我的健康狀況和瀑布教堂醫療保健中心（FCHC）提供的醫療計劃的信息。
我同意與患者教育者或臨床醫生交談，以審查我的健康狀況以及福爾斯徹奇醫療中心（FCHC）計劃的護理程序以及與我相關的替代品，益處，風險和副作用有計劃的護理。
懷孕時，要考慮三種選擇：墮胎，領養和養育子女。流產有兩種方法：藥物流產（使用藥物）和程序流產（使用抽吸）。我將與FCHC工作人員討論這些選擇。
在選擇程序之前，我可能會在接受第一個藥物之前的任何時間改變主意。
FCHC醫務人員可以披露我的全部或任何部分醫療記錄1）以協助我繼續護理或治療； 2）符合HIPPA的弗吉尼亞州衛生署的要求； 3）符合我的保險公司的要求，如果我是： ve授權FCHC收取服務費用。我可以通過向FCHC提供書面通知來撤銷此授權。
FCHC（通過其安全的供應商短信服務）可以通過短信與我聯繫。發短信可能包括約會提醒和其他與護理有關的消息。您的電話號碼永遠不會透露給外界。要選擇退出短信，我可以隨時回复“停止”或向FCHC提供書面通知。
第二部分醫療信息
我已經查看了可能與我的計劃護理相關的替代方案，益處，風險和副作用，麻醉同意書，出院和隨訪說明以及FCHC患者門戶網站上提供的視頻。我可以通過遠程醫療或親自與FCHC患者教育者再次查看此信息。我可能會要求並收到有關我的醫療保健信息的副本。
所有醫療程序都有已知和未知的風險。無論我的妊娠是因流產，流產還是分娩而結束，風險（並發症）雖然很少見，但仍有死亡風險，儘管極為罕見。分娩引起的妊娠並發症（包括死亡）比人工流產引起的並發症更大。
我將向患者教育者或臨床醫生披露我使用的所有藥物和藥物。使用美沙酮，甲基苯丙胺，海洛因，可卡因和其他藥物可能會增加藥物治療和麻醉風險的副作用。
第三部分聲明與同意
在考慮了替代方案，收益，風險和副作用之後，我要求提供墮胎服務。
如果符合條件，我要求具備：
- 由執業醫師使用局部麻醉藥進行抽吸手術流產（清醒）
- 由有執照的麻醉醫生進行靜脈（IV）鎮靜的抽吸手術流產（睡眠）
- 米非司酮/米索前列醇的藥物流產由執業醫師分配
在此過程中可能會發現其他或不同條件，需要額外的或不同的程序或測試。我了解，將盡可能與我討論這些發現。我同意提供這些服務以確保我的健康。
可以服用藥物安全地中止我的懷孕。給藥前應確定藥物並進行解釋。
超聲：可以進行超聲檢查以確保妊娠在子宮內（非異位）並確認胎齡。超聲不能確定懷孕是否健康或性別。可以建議我是單胎還是多胎。
我想知道我的懷孕是否多次。
- 沒有
- 是
止痛：局部麻醉（利多卡因）或靜脈鎮靜（丙泊酚）可用於流產時緩解疼痛。靜脈鎮靜的風險極少，FCHC麻醉臨床醫生將對此進行審查。直到接受IV鎮靜後，我才會開車，操作機器或做出重要決定。
我將向患者教育者或臨床醫生披露我使用的所有藥物和藥物。使用美沙酮，甲基苯丙胺，海洛因，可卡因和其他藥物可能會增加藥物治療和麻醉風險的副作用。
實驗室：我同意必要的測試，其中可能包括Rh的分型。
如果我的血型為Rh陰性，我同意使用Rh免疫球蛋白（Rhogam），或者我可以簽署拒絕書。我了解Rhogam需要付費。
按照慣例，FCHC將處置和/或測試在手術過程中取出的任何組織。
FCHC醫療主任Daniel Noonan醫師和/或其他FCHC臨床醫生和醫療助手可以提供我要求的醫療，治療和程序。 FCHC是一個教學設施，因此我了解醫學居民，醫學生，臨床外科醫生和/或Doulas將在FCHC臨床醫生的指導和監督下觀察和/或參與我的護理。
在我選擇的程序之前，我可以在接受第一種藥物之前的任何時間撤回我的同意。
對於未解決的問題，疑慮或是否有醫療問題，我將撥打703-532-2500（日間電話）致電FCHC，對於緊急醫療問題，我將在下班後撥打電話（410-631-1600）。
如果我在其他地方尋求緊急治療或繼續護理，我知道費用或費用可能由我負責（如果未包括在保險範圍內）。
沒有執照的臨床醫生對醫療或流產的最終結果具有或可以做出任何承諾或保證。
我有足夠的信息可以在知情的情況下接受醫療和護理。我的所有問題都得到了滿意的答复。
我在每個空白處的縮寫都表示我已閱讀（或已閱讀給我聽），我了解，並且我同意每個縮寫的陳述。
我的簽名表明我同意並授權FCHC提供上述要求或指示的護理，程序和治療。

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您已選擇程序流產的首選項。請仔細閱讀以下麻醉同意書表格，並選中確認收到此表格的複選框。您也可以在本地下載此表格並點選這裡。
您已表示目前不確定流產護理的類型。沒關係！請仔細閱讀以下“麻醉同意書”表格-如果您選擇程序流產-並選中確認收到該表格的複選框。您也可以在本地下載此表格並點選這裡。
麻醉和鎮靜同意書
選中此框，我確認收到並查看了我的親自約會期間將簽署的麻醉同意書。*
- 複選框5

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善後
MVIP
左室射血分數
未定
通過選中此框，我確認接受並查看了墮胎後護理說明。我將有機會與患者教育者一起對此進行審查。*
- 複選框6

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保險授權書
墮胎保險會用於部分或全部付款嗎？
- 是
- 沒有
同意-保險*
選中此框，即表示我確認我已閱讀，理解並同意本參與和授權協議*

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HIPAA隱私慣例：
患者權利和責任摘要
➢您的醫療信息受到保護。它將被保密，僅用於或披露用於確保您得到護理和健康的治療。
➢除非另有說明，否則我們可能會通過語音郵件或短信給您留下有關您的醫療保健或下次與我們約會的信息。
➢如果需要，我們將向保險公司和/或金融公司提供適當和必要的信息。
➢您有權訪問和獲取您的健康信息記錄的副本，包括修改可能向其發布醫療信息的授權。
➢如果您認為自己的隱私權受到侵犯，則可以提出投訴。提出投訴不會侵犯您的患者護理或隱私權。提出申訴將不會對您採取任何行動。
➢這是您的隱私慣例的摘要。全文可通過紙本或在線獲得，網址為： fallchurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- 通過選中此框，我承認我已經閱讀了我的隱私權摘要。我了解我在瀑布教堂醫療保健中心的權利和責任以及隱私慣例。我了解FCHC的患者權利全文可通過以下途徑獲得： fallchurchhealthcare.com/privacy-policy 或應前台要求。 *
語言
您希望以哪種語言打印表格？
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- 西班牙語
簽名和日期
請提供簽名（可以用手指或鼠標畫出）和今天的日期，以確認您確認上述所有信息。
您將有機會親自面談時查看這些表格和您的簽名。
簽名
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分節符
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今天的日期
MM斜杠DD斜杠YYYY
驗證碼
提交表單時，最多可能需要1分鐘才能收到確認消息。有很多信息要處理！請耐心等待，不要多次點擊提交。謝謝！

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測試-表格

短信/短信通知

病史

避孕史

初始

患者人口統計信息

披露替代方案，收益和風險

醫療授權和同意書

請在每個聲明後面的方框中輸入您的姓名縮寫，以表示同意和/或確認理解。

第一部分：一般信息

第二部分醫療信息

第三部分聲明與同意

麻醉和鎮靜同意書

善後

保險授權書

HIPAA隱私慣例：

患者權利和責任摘要

語言

簽名和日期

分節符

我們預約 4 月 12 日星期六早上進行長達 6 週六的睡眠手術和長達 10 週六的藥物流產。填寫一個預約請求。

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