醫療記錄發布 - Falls Church Healthcare Center

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FCHC 會發送或接收您的醫療記錄嗎？*

本人特此授權福爾斯徹奇醫療保健中心提供/發布以下指定的醫療記錄：*

您將如何獲得病歷？*

通過 USPS Priority Mail 的郵寄費用（9.65 美元）將添加到任何處理費用中。記錄將通過優先郵件發送。

可以在星期三9:30 – 4:30或星期六11:00 – 12:00安排記錄取件。

請提供您的郵寄地址：*

街道地址地址線2 城市州郵政區號

內科醫生/醫療機構名稱*

內科醫生/醫療實踐電話號碼*

請通過以下方式將記錄發送給我的醫生：*

通過 USPS Priority Mail 的郵寄費用（9.65 美元）將添加到任何處理費用中。

特別說明

請求原因（選中所有適用原因）

其他 – 請註明

指定要求的病歷*

具體服務日期*

特定實驗室結果*

其他（請註明）*

內科醫生/醫療機構名稱*

這也可能是醫院/急診室/緊急護理的名稱

內科醫生/醫療實踐電話號碼*

醫師/醫療實踐傳真號碼

如果可供使用的話

指定要求的病歷*

具體服務日期*

特定實驗室結果*

具體考試注意事項*

其他（請註明）*

請上傳帶有照片ID的圖片*

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